2025年，全国居民医保参保人数降至94213.27万，比上年减少500.46万（国家医保局公报）。这组数字放进时间轴里更加扎眼——2019年达峰时，这一数字为102482.73万，此后连降6年，累计减少8269.46万，接近8300万。8300万，接近一个亿级人口大省的体量。乍一看，像是整个制度正在被大面积抛弃。
但把总数拆开，这些人中的绝大多数并未从全民医保网中消失——他们只是以不同的方式，从居民医保的统计口径中流了出去。要看清发生了什么，必须把这8300万拆开来看，逐一追踪这些人的真实去向。
图源：公开资料
01 8300 万，不等于 8300 万人弃保
近8300万的减少，大致可以拆成三股力量，前两股占了绝大多数。
第一股是挤水分。2022年起，全国两年累计清理重复参保5600万（国家医保局答记者问）。所谓重复参保，是同一个人同时在户籍地缴了新农合、又在务工地参保了居民医保。过去信息系统未打通，同一个人被数了两遍，清理之后数据更真实，人并没有少。被清理的重复计数，本质上是同一个人过去被数了两遍。以一个进城务工者为例，过去在老家缴一份、打工地又缴一份，清理后只保留职工医保一处，反而少缴了一份钱，保障并未缩水。这种统计口径的矫正，是数据治理能力提升的结果，也是全民医保制度走向精细化的必经之路。
第二股是升级换门。2020年至2023年，每年500万至800万居民医保参保人转为职工医保（国家医保局公报）。进城务工有了稳定岗位，单位代缴职工医保，报销比例更高、封顶线更高、个人账户还有余额积累。这部分人从居民医保流出，其实意味着保障水平向上迁移。2025年职工医保增至3.89亿人，同比增加907.78万；全国基本医保总参保13.31亿，同比增加406万，参保率巩固在95%（国家医保局快报）。总盘子没塌，人只是在制度内部换了位置。职工医保参保人数连年增长，也从侧面印证了这一流动方向。
挤掉的水分和升级的去向，能解释这轮减少的大头。国家医保局将此定性为“参保结构持续优化”，有充分数据支撑，也确实在发生。但这套解释覆盖不了全部——8300万减去5600万重复参保，再扣除数年累计的转职工人群，仍有相当规模的缺口无法由前两类完全填补。官方也未回避这一现实：在2024年答记者问中，医保局坦言受老龄化、少子化及人口总量下降影响，居民医保参保人数未来可能继续小幅回落。
当把前两类挪开，剩下的那部分人——真正主动退出居民医保的群体，才是这道题里最让人不安的地方。
图源：公开资料
02 真正转身离开的，往往是最输不起的人
先看一组落差：2003年制度起步时个人缴费10元，到2025年已涨至400元，22年间涨了40倍。同期农村人均可支配收入从约3000元涨到约2.2万元，约6.4倍（社科院郑秉文研究）。缴费增速持续跑赢收入增速，缴费占农村人均纯收入比重从0.3%攀升至1.8%。对四五口之家而言，一次缴一两千元已是一笔需要掂量的开支，多个子女或老人尚未领取养老金的家庭，压力更为突出。相比之下，职工医保个人费率长期维持在约2%，且缴满一定年限后退休即可免缴，而居民医保则需终身缴费，这一结构性差异进一步放大了居民的缴费痛感。
最先掂量这400元的，往往是收入最不稳、也最经不起一场大病的人。多项调研指向同一类人群：农村低收入家庭、灵活就业者、新业态劳动者、大龄务工者。基层干部进村催保时发现，不愿缴费的多为经济困难家庭，45岁至55岁的中年人倾向于给老人和孩子交、不给自己交（央视2024年田野调查）。年轻人则心存侥幸——身体好、用不上，400元留着干点别的更实在。
这群人的处境有一个共同特征：既不属困难群体兜底范围，又没有稳定单位代缴职工医保，每一分钱都要自己全额掏出来。实证研究显示，16岁至30岁年龄段参保概率显著低于51岁至60岁群体，跨省流动人口的参保率也明显偏低。多人口、低收入、就业不稳定的家庭，一次性拿出数千元为全家参保，现实中的确吃力。他们退出居民医保，更多是结构性压力的结果，而非观念上的短视或漠视。收入涨幅跑不赢缴费涨幅、就业非正规化叠加自愿参保原则，三重力量共同把一部分人推向了制度边缘。值得关注的是，居民医保基金支出中，住院费用占比最高，而低收入群体恰恰是住院率较高但支付能力最弱的群体。一旦断保，最先承受冲击的也是他们。而“参保结构持续优化”的宏观表述，容易将这部分人的真实困境一并遮蔽。
图源：公开资料
03 你交 400，国家补 724，这笔账要一起算
2026年，居民医保个人缴费400元，财政补助724元，合计1124元。两个数字必须并列来看：2003年个人10元、财政20元，到2026年个人涨40倍，财政涨约36倍。财政一直占筹资的六成到七成，是居民医保真正的大头出资方。而且2026年个人缴费400元与上年持平，近年首次止涨，财政则再加24元——信号明确：在个人端承压的背景下，政府主动多扛了一份。
涨上来的钱换来了什么？政策范围内住院报销比例从2003年的30%—40%提高到约70%；药品目录从300余种扩至3088种，涵盖74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药；跨省直接结算定点机构近10万家（国家医保局公报）。以白血病靶向药伊马替尼为例，年自付从近30万元降至约6000元，对需要长期服药的患者家庭而言，几乎是从“绝望”到“可负担”的距离。这些变化说明，缴费上涨并非空转，背后对应着实实在在的保障扩容。2025年全国医保基金收入增幅重新高于支出增幅，基金的可持续性在改善。
从基金账本看，2025年居民医保基金收入11237亿元、支出10678亿元，当期仍结余约559亿元；2023年基金支出是当年个人缴费总额的2.98倍；连续参保20年个人累计缴约2640元，财政补约6020元——每缴1元钱的背后，站着将近2元的财政投入。
但家庭有另一本账。缴费占收入比重持续攀升，以家庭为单位一次性支出数千元痛感真切，加上没生病就用不上的即期感受，让“官方补了大头”和“老百姓仍觉得贵”同时成立。两套逻辑都有道理，错位的核心在于筹资增速长期快于收入增速，财政与个人分担比例也在悄然变化。财政与个人的比例从2019年的2.3:1降至2023年的1.68:1，个人相对占比上升了。学者建议进一步提高财政补助占比、探索缴费与收入挂钩的弹性机制，让缴费水平与家庭承受能力更加匹配，这一方向值得重视。
图源：公开资料
结尾｜省下的 400 元，可能是最贵的 400 元
2025年起，断缴的代价被写进了制度。重新参保后，固定等待期3个月，期内发生费用不予报销；每多断1年加1个月变动等待期，连续断4年及以上修复后合计等待期不少于6个月（国办发〔2024〕38号）。连续参保有正向激励：满4年后每多连续1年，大病保险最高支付限额提高不低于1000元，断保则逐年扣减。错过集中缴费期补缴，需按个人加财政全额缴纳，例如2026年需缴1124元，且断保期间待遇不追溯。多地执行口径虽有差异，但约束方向一致：断缴意味着在最需要保障时，可能整整几个月被挡在制度门外。
疾病低龄化趋势下，没有人能准确预判风险何时降临。一次骨折、一场急腹症，花费就可达数万元，等待期内全部自费。断保期间若罹患大病，即使后续重新参保，期间的费用也无法追溯报销。省下的400元，在真正的风险面前，可能是最贵的400元。
医保本质上是一种互助共济——恰恰是大多数“用不上”的人在场，少数真正用到的人才有得用。2025年居民医保基金当期结余约559亿元，累计结存8183亿元，制度底盘稳固。当前面对的要务在于共同维护，而非抢救一个即将失守的体系。而真正需要被政策托住的，是那些既不属于兜底范围、又缺乏稳定就业支撑的农村低收入者与灵活就业者——减轻他们的缴费负担，才能让制度覆盖不留缝隙。
对绝大多数人而言，连续参保是用确定的小额支出换取不确定的大额风险保障，也是为一个运转了二十多年的互助底盘持续注入力量。这400元花得值不值，答案藏在每个人的风险账本里，但算账的框架应当是清醒的。
